医保政策宣传栏

一、  住院登记、起付线、报销比例：

1、住院登记：参保病人持《医保证（居民参保患者持医保证或身份证）》、接诊医师为其开具的医疗保险住院通知书到住院处（病房综合楼一楼东侧）办理住院手续。住院处需及时通过医疗保险计算机网络向各级医疗保险经办机构传输参保病人住院信息；如参保病人住院当日未持有《医保证（身份证）》的，可先行办理住院手续，参保病人应于住院后两个工作日内持《医保证（身份证）》到住院处补办登记手续;不及时办理登记手续的，住院费用无法按医疗保险结算。

2、起付线、报销比例

城镇职工：（1）、参保职工在双色球住院起付标准分别为第一次住院700元，第二次住院350元，第三次住院不设起付金。

（2）、报销比例：起付标准至1万元部分，报销85%，1万元以上至2万元以下部分报销89%，2万元以上至3万元部分报销93%，3万元以上至20万元部分报销95%。

退休人员的个人负担比例为在职职工的一半。

（3）、大额医疗救助：大额医疗救助金报销的封顶线为50万元（含统筹基金支付部分）。报销比例为：统筹基金最高支付限额20万以上至30万元部分报销90%，30万元以上至大额医疗救助金封顶线部分报销95%。超出大额医疗救助金封顶线的医疗费用，大额医疗救助金不予支付。

城乡居民：住院起付标准第一次住院700元，第二次住院600元，第三次以后不再设起付标准。报销比例61%（无责任人意外伤害报销比例43%）。一个医疗年度内，最高报销限额15万元。

二、无责任人意外伤害。

城镇职工（居民）参保人员发生无责任人意外伤害的，办理住院手续后，由接诊医师为其填写《莱芜市职工（居民）医疗保险意外伤害认定申请表》，先到所在单位（村、街道）出具的无责任人意外伤害证明，再有接诊医师为其填写意外伤害审批表，医院医保科进行初步审核盖章，再到保险公司办理审批，经保险公司审核确属无责任人意外伤害的，为其出具相关证明，再到住院处办理联网登记手续。

三、居民大病保险。

居民大病保险的保障对象为已参加居民医疗保险的人员，保障范围采取按医疗费用额度补偿的办法，对居民一个医疗年度内发生的住院医疗费用和纳入统筹基金支付范围的门诊慢性病费用，经居民医疗保险报销后，个人累计负担的合规医疗费用超过居民大病保险起付标准的部分，由居民大病保险报销，医疗年度为1月1日至12月31日。

2017年，起付标准为1.3万元，个人负担的合规医疗费用1.2万元以下的部分不予报销，1.2-10万元的部分报销50%；10万元-20万元的部分报销60%；20万元以上的部分报销65%。一个医疗年度内，居民大病保险最高可报销30万元。

四、异地就医

双色球为全国医保联网定点医院，省内市外参保职工、居民到当地医保经办机构办理转诊手续，持经办机构出具的转诊备案表到医院住院处联网登记，可直接报销医药费。

五、不予报销的项目和范围

1、住院两个工作日内未办理住院登记手续发生的住院费用；

2、参保居民中断缴费期间发生的费用；

3、药品目录和诊疗、服务项目范围外的费用；

4、因交通事故、医疗事故及民事责任事故发生的医疗费用；

5、因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等发生的医疗费用；

6、出国出境期间发生的医疗费用；

7、生育及并发症的费用；

8、整形、美容手术及先天性疾病康复治疗的费用；

9、其他不符合职工、居民医保规定支付范围的费用。

六、门诊慢性病。

城镇职工：已办理《特殊疾病门诊医疗证》的参保职工，均可选择双色球为定点医院，一经选定一年内不得变更，在双色球就诊可即时结报。起付线600元，报销比例：在职职工83%，退休职工88%，器官移植抗排异治疗、尿毒症门诊透析报销比例提高5个百分点。

城镇居民：选定双色球为定点医疗机构的居民慢性病患者，一类疾病：恶性肿瘤、尿毒症、器官移植抗排异治疗；二类疾病：再生障碍性贫血、血友病、冠心病或脑梗塞安装血管支架抗凝治疗的可在双色球直接联网报销。其他慢性病只能选择参保镇、社区一家基层医院为定点医院，如基层医院不能提供所需药品，由其出具外购药品证明可在双色球就诊取药，持收据、双联处方回当地定点医院报销。起付线600元（一类疾病不设起付线）。报销比例：一类疾病70%；二类疾病55%；三类疾病45%。二类疾病年度报销限额6000元，三类疾病年度报销限额3000元；一类疾病限额与住院最高支付限额合并计算。

就医管理：1、慢病门诊人员就医要认真执行医疗保险政策规定，《特证》只限于特殊疾病患者本人就医使用，不得转借他人。如冒用他人《特证》或伪造《特证》等手段就医，骗取医疗保险金的，由人力资源社会保障行政部门责令退回，并视情节轻重，依法给予处罚。

2、慢病门诊人员持《特证》就医时，医师只能开具与《特证》核定病种有关的检查单、药品，不得随意要求医师超范围开药、超范围开局检查单。每次处方量不超过两周，特殊情况不得超过一个月。

3、慢病门诊联网备案后连续6个月未发生费用的职工，系统将自动终止其慢病门诊待遇，确因特殊原因由本人持《特证》到经办机构审定后重新备案联网。

八、转诊转院

（一）需异地转院治疗者，需满足下列条件：

1、在双色球就诊，医院现有技术和设备条件不能诊治的病症；

2、经医院检查治疗，院内专家会诊，无法诊治的疑难病症。

  （二）、转诊管理

  1、各临床科室要严格掌握转诊转院范围及标准。下列条件者不得转诊：

（1）、未在双色球进行相关检查治疗的；

（2）、经医院诊治，医院设备技术条件能够治疗的病症；

（3）、患者已去外院诊治，后到双色球补办审批手续的。

以上三种情况下，临床医师均不得为其开具转诊审批表。

2、实行专病转诊，科主任负责制。各科室不得为非本专业的患者出具转诊审批表，转诊申请只能由相关专业科主任提出。

  3、医务科、医保科要做好转诊监督检查工作。在为患者办理转诊审批手续时，要通过医院信息系统、医保联网报销程序等认真核对患者就诊信息，对不符合转诊范围和转诊审批手续的，不予办理；对违规开具转诊审批表的临床医师，按照医院综合目标管理绩效考核进行处罚。

（三）、转诊手续的办理审批。

对确需转诊的参保人员，由相关专业科主任提出转诊意见，并填写医保转诊转院申批表。由参保人员或其家属持审批表、医保出院结算单或详细的门诊病历、检查材料、门诊收据等首先到医务科审批盖章，再到医保科审批盖章，并告知其转诊转院所需资料，以方便患者。

九、其他

1、参保病人住院应足额缴纳住院押金。出院后应及时结算账目，当月不结算账目的，医保经办机构将对参保病人按中断缴费处理，参保病人将无法在任何医院按医疗保险办理住院手续。

2、参保病人单位欠费期间住院的，应按医保住院程序办理住院，但需自费结账。出院后持住院收据、病历复印件、诊断证明、医疗保险暂缓出院结算单等材料报单位医疗保险管理部门按相关程序处理。

3、参保人员出现冒名住院、挂床住院、串换药品、搭车拿药、搭车检查等违规行为，一经查实，除对参保人员追回被套取的医保基金、取消住院资格、扣除医保卡个人账户金等处罚外，并依据医保经办机构及医院相关规定对医院责任人员给予相应的处罚。